El abordaje de la agitación en el paciente psiquiátrico. Un estigma social y una necesidad médica no cubierta.

En una escena de Alguien voló sobre el nido del cuco, Randle McMurphy (Jack Nicholson), que presumiblemente padece algún trastorno psiquiátrico, tiene que ser reducido violentamente, utilizando una camisa de fuerza. El personal sanitario se emplea con dureza, se le echan encima, lo reducen entre varios y lo inmovilizan. Esta es una manera impactante de representar una crisis de agitación.

Afortunadamente, el uso de camisas de fuerza para inmovilizar a pacientes es una técnica ya prácticamente abandonada, pero ejemplifica muy bien la problemática de la que estamos hablando. Una crisis de agitación es una situación límite, una urgencia psiquiátrica que puede desembocar en violencia y agresión, con un alto riesgo de lesiones tanto para el propio paciente como para el personal sanitario que lo rodea. En muchas ocasiones requiere medidas coercitivas para ser controlada.

Evidentemente supone un estigma añadido para el que la sufre. La propia enfermedad psiquiátrica ya lo es de por sí, pero además en este caso se le añade la etiqueta de paciente peligroso.

Los pacientes psiquiátricos pueden, con mayor o menor frecuencia, experimentar crisis de agitación a lo largo de su vida. Crisis que se desencadenan por circunstancias poco conocidas, con frecuencia relacionadas con el bajo cumplimiento terapéutico. En muchas ocasiones también pueden producirse por acontecimientos vitales o situaciones del día a día que la mayor parte de la gente puede abordar de forma natural sin problemas,  pero  que en algunos pacientes psiquiátricos pueden provocar la aparición de la agitación.

Las crisis pueden parecer súbitamente o por el contrario lentamente y con el tiempo (minutos, horas o días). Van incrementando su intensidad hasta poder desembocar en situaciones de agresividad o violencia como las que hemos comentado. Se pueden iniciar con un cierto grado de nerviosismo, de inquietud motora, de no poder estarse quietos. Y van escalando en severidad, pasando por agresividad verbal, insultos, hasta llegar, incluso, a la violencia física. Las crisis escalan casi siempre en el tiempo, van de menos a más. Poder interrumpir ese escalado, poder tratar la situación con la antelación suficiente es muy importante para evitar males mayores.

Las crisis de agitación en el paciente psiquiátrico se han manejado históricamente con el empleo de medidas coercitivas, con el empleo de la fuerza. La inmovilización involuntaria del paciente con camisas de fuerza u otros medios como la reclusión en celdas individuales, ha sido práctica común desde hace muchos siglos.

Afortunadamente, con la aparición de la moderna farmacología y los psicofármacos, los pacientes han podido ser tratados con administraciones intramusculares o endovenosas de medicamentos. Sin embrago, aunque pueden cortar el brote de agitación, dejan al paciente sedado durante muchas horas. Requieren, además, un cierto grado de agresividad por parte del profesional sanitario para obligar a la inyección del medicamento por vía intramuscular o endovenosa. En un porcentaje importante de los casos estas medidas no dan resultado y el empleo de medidas coercitivas, inmovilizaciones forzadas o aislamientos en celdas son habituales en nuestro medio.

El impacto anímico que supone para un paciente psiquiátrico -en una situación que no puede controlar voluntariamente, que le obliga a acudir a urgencias, en la que se le administra un medicamento en muchas ocasiones por vía endovenosa, a veces en contra de su voluntad y que obliga a que sea inmovilizado en una camilla donde va a permanecer durante horas- es devastador. Siempre hay un antes y un después de la primera vez que se inmoviliza a un paciente.

La administración de medicamentos para controlar la agitación por vía inhalada pretende dar respuesta a esta grave situación. A través de un sofisticado sistema, recientemente patentado, se puede conseguir que, de forma prácticamente inmediata (en cuestión de segundos), el paciente pueda inhalar por vía bucal la dosis necesaria del medicamento para controlar la agitación. De esta forma, se consigue controlar muy rápidamente los síntomas y cortar de raíz la progresión o escalado de la crisis. En la mayoría de casos, el paciente se calma rápidamente, sin quedar sedado y normalmente haciendo innecesaria la utilización de medidas coercitivas. En definitiva, se consigue que en la práctica clínica habitual, en el ambiente hospitalario o en urgencias los pacientes puedan ser controlados de forma rápida, eficaz y segura.

Hasta la fecha, este tipo de soluciones sólo puede administrarse en un ambiente hospitalario o en urgencias, con la supervisión de un profesional sanitario. Pero, ¿qué pasaría si el paciente (o su cuidador) se pudiese administrar autónomamente el medicamento bajo su propio criterio, en su domicilio, en el preciso momento en que empezase a detectar los primeros síntomas de una nueva crisis? Lo más probable es que consiguiéramos abortar el inicio de la crisis en una fase muy precoz, haciendo innecesario que el paciente tuviese que acudir a urgencias para ser atendido. Porque, en realidad, cuando el paciente tiene que acudir a solicitar ayuda a un hospital ya está en una fase más evolucionada de su agitación y, llegados a ese punto, en muchas ocasiones llega en un estado anímico que hace imposible otras medidas que no sean las coercitivas.

Lo que acabamos de describir es exactamente el Proyecto Beyond the Hospital. Probablemente el de mayor envergadura que estamos poniendo en marcha desde el Departamento Científico de Ferrer en el área de psiquiatría. Se trata de un ensayo clínico multinacional, donde participan más de 30 psiquiatras de diferentes países europeos y que está diseñado para dar respuesta a la pregunta: “¿puede un paciente que ya ha sido tratado previamente con el sistema de inhalación en un entorno hospitalario, continuar utilizando el mismo sistema libremente en su domicilio bajo la supervisión de su cuidador (un familiar, por ejemplo)?”

El estudio, que acaba de iniciarse recientemente, va a abrir la puerta al uso ambulatorio de la vía inhalatoria. Va a permitir que los pacientes (y sus cuidadores) puedan utilizar este medicamento libremente cuando detecten que algo no va bien. Sobre todo, va a aliviar el estigma que supone para todos ellos ser sometidos contra su voluntad a medidas en muchas ocasiones no exentas de una cierta violencia. En definitiva, abre la utilización de la tecnología para otro tipo de fármacos que van a llegar en un futuro próximo.

El Proyecto Beyond The Hospital acaba de iniciarse en España y Alemania y está previsto que durante las próximas semanas se vayan incorporando otros países como Austria, Rumanía y Suecia. El estudio constituye un paso fundamental para conseguir el empoderamiento (empowerment) de los pacientes y cuidadores, la utilización del producto en unas fases muy precoces de su enfermedad y, de esta forma, poder manejar de forma rápida, las crisis de agitación.

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Emilio Gil
Medical Corparate Director